BULLETIN D’ADHESION A L’ASSOCIATION

(VRP est une association loi 1901 qui a pour objet de promouvoir l’automobile ancienne et d’œuvrer pour la prévention routière)

Nom :……………………………………………………………………………………………

Prénom:………………………………………………………………………………………….

Date et lieu de naissance :……………………………………………………………................

Profession ou activité :………………………………………………………………………….

Adresse :…………………………………………………………………………………………

Code postal et ville :…………………………………………………………………………….

Téléphone :………………………………………………………………………………………

Adresse électronique :…………………………………………………………………………...

Véhicule possédé :………………………………………………………………………………

Surnom :…………………………………………………………………………………………

Cotisation annuelle du 1er janvier au 31 décembre : 30 euros

Chèque à rédiger à l’ordre de l’association Ventabren Rétro Passion

A…………………………………..le ……/……../……....

Signature :